ماهتاب عطایی در گفت‌وگو با آتیه‌آنلاین اظهار کرد: کسب رتبه دوم کشوری در میانگین شاخص‌های ۱۶ گانه در حوزه شوراها و کمیسیون‌های پزشکی در سال ۱۴۰۲ به‌دست آمد.

وی در شرح وظایف اداره شوراها وکمیسیون پزشکی، گفت: اداره کمیسیون‌های پزشکی یکی از واحدهای تخصصی و راهبردی در ساختار مدیریت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی است که نقش تعیین کننده‌ای درارزیابی و رسیدگی به درخواست‌های ازکارافتادگی و استراحت پزشکی درحیطه تعهدات کوتاه‌مدت و بلندمدت ایفا می‌کند.

رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی گلستان، ادامه داد: ابتدا وظایف کمیسیون‌های پزشکی عمدتا" معطوف به تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه‌شدگان و افراد تحت تکفل آنان در برابر بیماری‌ها و حوادث بود؛ اما در گذر زمان این مسئولیت توسعه یافته و به سایر حوزه‌های مرتبط نیز گسترش یافت.

عطایی با اشاره به بخش‌های مختلف این اداره، بیان کرد:کمیسیون‌های بدوی و تجدیدنظر از جمله بخش‌های ما را تشکیل می‌دهد که وظیفه بررسی درخواست‌های مربوط به ازکارافتادگی و رسیدگی به اعتراض بیمه‌شدگان یا سازمان نسبت به آرای صادره را برعهده دارد. شوراهای پزشکی و پزشکان معتمد از دیگر بخش‌ها را تشکیل می‌دهد که در زمینه درخواست‌های مرتبط با تایید استراحت پزشکی و اروتز و پروتز فعالیت می‌کند.

او افزود: معاینات بیمه‌های خاص از دیگر خدمات اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی به‌شمار می‌رود. در این راستا معاینات اولیه متقاضیان بیمه‌هایی با ماهیت اختیاری مانند بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، قالیبافان، رانندگان انجام می‌شود.

عطایی، نظارت بر حسن اجرای دستورالعمل‌ها، هماهنگی بین واحدها، تشکیل منظم جلسات، مستندسازی آراء، ساماندهی پزشکان و ارائه آموزش‌های موردنیاز کارشناسان را از دیگر وظایف اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی برشمرد.

شاخص‌های ارزیابی عملکرد کمیسیون‌های پزشکی

وی با بیان اینکه ارزیابی عملکرد ادارات شوراها و کمیسیون‌های پزشکی در سطح کشور براساس مجموعه‌ای از شاخص‌های کمّی و کیفی انجام می‌شود، گفت: از جمله این شاخص‌ها می‌توان به شناسایی بیمه‌شدگان واجد شرایط دریافت ازکارافتادگی اشاره کرد. همچنین تعداد موارد شناسایی شده دارای نقض عضو به‌علت حادثه ناشی از کار نیز مورد توجه قرار می‌گیرد. شناسایی تعداد مواردی که بیمه‌شدگان استحقاق دریافت استراحت پزشکی دریافت کرده‌اند یکی دیگر از شاخص‌ها به‌شمار می‌رود.

رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی گلستان، ادامه داد: شاخص شناسایی تعداد مواردی که بیمه‌شدگان استحقاق دریافت استراحت پزشکی را داشته‌اند نیز وجود دارد. شاخص بعدی شامل تعداد پرونده‌های بررسی شده در مراجع معتمد پزشکی است. همچنین شاخص مربوط به مکاتبات مرتبط با بررسی کارشناسی و اطمینان از درستی اطلاعات پزشکی برای بررسی دقیق پرونده‌ها و جلوگیری از تضییع حقوق بیمه‌شدگان نیز ارزیابی می‌شود.

به گفته عطایی، تعداد پزشکان عضو کمیسیون و پزشکان فوق تخصص و دارای فلوشیپ، بررسی و ثبت وضعیت سلامت اولیه در ابتدای شروع بیمه پردازی و میانگین زمان انتظار جهت تشکیل کمیسیون بدوی، شاخص‌های دیگری است که در ارزیابی عملکرد ادارات شوراها و کمیسیون‌های پزشکی نقش دارد.

اقدامات کلیدی کسب موفقیت

وی اعلام کرد: برای دستیابی به این سطح از عملکرد، اقداماتی کلیدی به اجرا درآمده است که ساماندهی و آموزش کارشناسان برای ثبت به‌موقع جلسات، بارگذاری مستندات و پیگیری آرا از جمله آن به‌شمار می‌رود. یکی دیگر از راهبردهای ما برگزاری جلسات هماهنگی با شعب تأمین‌اجتماعی است که برای کاهش ارجاع‌های ناقص و افزایش قت در تکمیل پرونده‌ها انجام می‌شود.

عطایی، افزود: همچنین برای ایجاد وحدت رویه در تفسیر دستورالعمل‌ها و صدور آرا همواره تعامل سازنده‌ای را با پزشکان معتمد و اعضای کمیسیون و شوراهای پزشکی برقرار می‌کنیم و با دانشگاه علوم‌پزشک استان نیز به‌منظور بهره‌گیری از نظرات علمی اعضای هیات‌علمی ارتباط سازنده داریم. دعوت از پزشکان متخصص و صاحب‌نظر و استادان برجسته استان برای مشارکت در کمیسیون و شورای پزشکی در راستای ارتقای اعتبار تخصصی کمیسیون‌ها از دیگر اقدامات ما را تشکیل می‌دهد.

وی پایش دوره‌ای شاخص‌های عملکرد با هدف اعلام اصلاحات فرایندی در بازه‌های مشخص و افزایش دقت کارشناسی از طریق کنترل مضاعف مدارک پزشکی و مستندات بالینی را از دیگر اقدامات اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی استان گلستان برشمرد.

رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی گلستان، بیان کرد: در سال ۱۴۰۲ بیش از ۱۶ هزار پرونده در سامانه مراجع معتمد پزشکی استان گلستان ثبت، بررسی و پاسخ دهی شد. بیشترین درخواست‌ها مربوط به تعیین میزان ازکارافتادگی به‌علت بیماری عادی و حوادث غیر ناشی ازکار و بررسی استراحت پزشکی بوده است.

عطایی، اضافه کرد: در راستای تسهیل ارایه خدمات و کاهش مراجعات حضوری، همه درخواست‌های مرتبط به مراجع معتمد پزشکی از طریق سامانه خدمات غیرحضوری ثبت و بارگزاری می‌شود و این درخواست‌ها به شعب تأمین‌اجتماعی ارجاع و پس از بررسی اولیه و در صورت احراز شرایط به مراجع معتمد پزشکی (کمیسیون بدوی – تجدید نظر- شورای پزشکی – پزشکان معتمد) ارسال می‌شود.

وی افزود: کارشناسان مربوطه مدارک را به‌صورت غیرحضوری بررسی کرده و در صورت تکمیل مستندات و انطباق با ضوابط، پرونده در جلسات مطرح و رای صادر می‌شود. بیمه شده تنها در زمان حضور در جلسه کمیسیون پزشکی به اداره مراجعه می‌کند و پس از صدور رای، نتیجه به‌صورت الکترونیک به شعبه و بیمه شده ابلاغ می‌شود.

او یادآورشد: اگرچه فرایند متقاضیان بیمه‌های خاص (مشاغل آزاد- رانندگان- کارگران ساختمانی- قالی‌بافان و...) هنوز به‌طور کامل الکترونیک نشده است؛ اما صدور آراء مربوطه از طریق سامانه ‌انجام می‌شود.

رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی گلستان، افزود: درحال حاضر طرح الکترونیک شدن کامل معاینات بیمه‌های خاص در سطح استان همدان به صورت آزمایشی در حال اجرا است که در صورت موفقیت به تدریج به سایر استان‌ها تعمیم داده خواهد شد.

عطایی با اشاره به مسائل کنونی خدمات غیرحضوری، گفت: عدم آشنایی با فناوری و سامانه‌های غیرحضوری که به ویژه در بین سالمندان و افراد کم سواد رایج است، از جمله مسائلی است که با آن مواجه هستیم. مشکلات فناوری و زیرساختی مانند اختلال در سرور یا کندی سامانه در ساعات اوج مراجعه نیز وجود دارد.

او ادامه داد: ارسال ناقص مدارک یا عدم دریافت پیامک تایید. بی‌اعتمادی به فرایند غیرحضوری و ترجیح به ملاقات کارشناس و دریافت حضوری از دیگر مسائل ما را تشکیل می‌دهد.

وی با بیان اینکه چالش‌هایی نیز در مسیر پیشرفت وجود دارد، افزود: کمبود پزشک، متخصص و فوق‌تخصص در سطح استان، عدم آشنایی بخش قابل توجهی از بیمه‌شدگان با فناوری اطلاعات و نحوه ثبت درخواست‌ها در سامانه‌های الکترونیک سازمان از جمله این مسائل به‌شمار می‌رود. همچنین معاینات ماده ۹۰ توسط کارفرمایان به‌درستی اجرا نمی‌شود و در زیرساخت‌های فناوری اطلاعات ضعف‌هایی وجود دارد که منجر به کندی سیستم‌های می‌شود.

رئیس اداره شوراها و کمیسیون‌های پزشکی گلستان با اشاره به کتابچه تعیین میزان ازکارافتادگی به‌عنوان معیار ارزیابی درخواست‌ پوشش بیمه‌ای تعهد مذکور، گفت: این کتاب بر پایه منابع معتبر بین‌المللی نظیر راهنمای ارزیابی نقص عضو انجمن پزشکی آمریکا (AMA) و بهره‌گیری از نظرات علمی اساتید و اعضای هیات‌علمی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی کشور تهیه شده است و علی‌رغم اینکه تصمیم‌ها در چارچوب دستورالعمل‌های سازمانی اتخاذ می‌شود، استقلال رای تخصصی اعضای مراجع معتمد پزشکی در همه سطوح رعایت می‌شود.

عطایی، افزود: اداره کمیسیون‌های پزشکی استان گلستان با اتکا به ظرفیت همکاران متعهد، تعامل سازنده با شعب تأمین‌اجتماعی و بهره‌گیری از ساختار سامانه‌ای سازمان تلاش کرده است به عملکرد شفاف و پاسخگو منطبق با اهداف کلان سازمان تأمین‌اجتماعی دست یابد.