به گزارش آتیه‌آنلاین بی‌شک اجرای هریک از این طرح‌ها بار عظیمی از مسئولیت‌ها را بر دوش این نهاد قرار داده و برنامه‌ریزی و طراحی‌های متنوعی را برای آن رقم زده است که از سوی معاونت درمان سازمان تدارک دیده می‌شود. اقداماتی مانند فراهم‌کردن مراکز ملکی برای ارائه خدمات درمانی صفر تا صد رایگان، تأمین بار مالی طرف‌های قرارداد برای پوشش بیمه‌ای خدمات و پوشش هزینه‌های دارویی، تمهیدات جذب پزشکان و متخصصان، تدارک تجهیزات «های‌تک» در کنار تدابیر پیشگیرانه و غربالگری بیماری‌ها از جمله مهم‌ترین امور حوزه درمان تأمین‌اجتماعی به‌شمار می‌رود. برای روشنگری ابعاد این خدمات، با دکتر مهدی اسلامی، معاون درمان سازمان تأمین‌اجتماعی به گفت‌وگو نشستیم که آن را پیش رو دارید.
سازمان تأمین‌اجتماعی در سال‌های اخیر از رویکرد «درمان‌محور» به سمت رویکرد «سلامت‌محور» حرکت کرده و در زمینه پیشگیری از بیماری‌ها طرح‌های مختلفی را برای بیماری‌های مزمن و سالمندی به اجرا درآورده است؛ این برنامه‌ها با چه هدفی پیگیری می‌شود و دراین راستا چه اقداماتی انجام شده است؟
همان‌طور که اشاره کردید، در سال‌های اخیر نگاه جدید سلامت‌محور در حوزه درمان سازمان تأمین‌اجتماعی شکل گرفته و علاوه بر ارائه خدمات مراقبتی و درمانی در مراکز درمانی، در حوزه ستادی با ایجاد اداره مدیریت بیماری‌های مزمن و سالمندی و اداره پیشگیری و غربالگری، به این رویکرد مهم توجه ویژه شده است. همچنین با توجه به افزایش روبه‌رشد جمعیت سالمند که وجود آن یکی از بزرگ‌ترین موفقیت‌های بشری است و پیامد پیشرفت و رشد تکنولوژی، گسترش مراقبت‌های بهداشتی اولیه، پیدایش تکنولوژی‌های جدید در پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری‌ها، اجرای موفقیت‌آمیز برنامه تنظیم‌خانواده، بهبود شرایط اجتماعی اقتصادی و به‌دنبال آن کاهش مرگ‌ومیر و افزایش امید به زندگی است، معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی در مواجهه با سالمندی جمعیت، با ارزیابی جامع از عملکرد جسمی، روانشناختی و اجتماعی سالمندان با استقرار و ایجاد پرونده پزشکی الکترونیک ویژه سالمندان تحت‌عنوان سامانه ارزیابی جامع سلامت سالمندان، در بطن فعالیت‌های گسترده خود به این موضوع پرداخته است.
آمار عملکرد ارزیابی پرونده‌های سلامت سالمندان در مراکز درمانی ملکی استان تهران (پلی‌کلینیک طوس، پلی‌کلینیک شهدای خاندان حکیم، درمانگاه شهید نیکپور، مرکز جراحی محدود ابوریحان و پلی‌کلینیک جشنواره) نشان می‌دهد که تا پایان ۹ ماه اول سال ۱۴۰۱، تعداد ۱۴۳۲ پرونده سالمندی برای سالمندان مراجعه‌کننده تشکیل شده است که از این تعداد ۱۱۴۱ نفر در گروه سنی ۷۵- ۶۰ سال (۷۹ درصد) و ۲۷۸ نفر در گروه سنی ۹۰- ۷۶ سال (۱۹ درصد) و ۱۳نفر در گروه سنی بالای ۹۰ سال (۲درصد) قرار داشتند. از مجموع مراجعه‌کنندگان سالمند، تعداد ۷۵۸ نفر (۵۳ درصد) مرد و تعداد ۶۷۴ نفر (۴۷ درصد) زن بوده‌اند. همچنین از این تعداد، ۶۳۵ نفر (معادل ۴۴درصد) دارای شرایط پلی‌فارمسی (نیازمند چند دارو به‌صورت هم‌زمان) بوده‌اند و ۷۶۹ نفر (۵۴ درصد) نیز مبتلا به بیماری‌های دیابت و فشارخون گزارش شده‌اند.
چه مواردی باعث کنترل هزینه‌های درمان و کاهش ازکارافتادگی جمعیت سالمند می‌شود؟
باید توجه داشت که شیوع بیماری‌های مزمن غیرواگیر در ایران که شایع‌ترین آن‌ها دیابت و فشارخون است اهمیت زیادی در بروز عوارض ناتوان‌کننده زودرس و دیررس دارد. تأثیر این بیماری‌ها در چرخه زندگی و طول عمر مفید افراد زیاد است. طی پژوهش انجام‌شده در معاونت درمان، با بررسی شایع‌ترین علت منجر به ازکارافتادگی در کمیسیون‌های پزشکی، مشخص شد که بیشترین موارد ازکارافتادگی ناشی از عوارض دو بیماری دیابت و فشارخون بوده است. همچنین شایع‌ترین علت مراجعه به مراکز سرپایی و بیشترین هزینه دارویی مراکز و علت بستری در مراکز ملکی ناشی از این دو بیماری و عوارض آن‌ها بوده است. حال به‌منظور کنترل هزینه‌های درمان و کاهش ازکارافتادگی و افزایش طول عمر باکیفیت بیمه‌شدگان عزیز، پیشگیری و کنترل دو بیماری دیابت و فشارخون با تأسیس کلینیک‌های تخصصی دیابت و فشارخون در مراکز درمانی ملکی سازمان در دستور کار ویژه قرار گرفت و تاکنون ۲ میلیون و ۶۵۵ هزار و ۷۶۴ پرونده برای این گروه از بیماران تشکیل شده است. در ۱۷۹ مرکزی که تحت‌عنوان کلینیک دیابت و فشارخون در مراکز درمانی فعال هستند، تعداد ۱۲۸ هزار و ۳۴۴ نفر از بیماران دیابتی توسط پزشکان ویزیت شده‌اند، تعداد ۱۲۵ هزار و ۱۸۴ نفر توسط پرستاران آموزش چهره‌به‌چهره دیده‌اند و تعداد ۱۷۷ هزار و ۹۷ نفر نیز توسط کارشناس تغذیه مورد ارزیابی تغذیه‌ای و آموزش قرار گرفته‌اند. همچنین تعداد ۱۰۲ هزار و ۸۰۲ نفر جهت دیابت و فشارخون مورد غربالگری قرار گرفته‌اند که از این تعداد ۱۴ هزار و ۵۰۱ نفر با پرفشاری خون، ۸۸۵۰ نفر پره‌دیابت (پیش‌دیابت) و ۲۱ هزار و ۳۲۴ نفر به تشخیص قطعی دیابت رسیده‌اند.
در مورد پیشگیری از روند روبه رشد سرطان‌های شایع، معاونت درمان چه تمهیداتی اندیشیده است؟
متعاقب تغییرات گسترده در الگوهای زیستی، تغذیه‌ای و تحرک فیزیکی مردم، به‌ویژه در جوامع درحال توسعه، شیوع و افزایش ابتلا به بیماری‌های گوارشی بار پزشکی، اقتصادی و اجتماعی قابل‌توجهی را بر جوامع جهانی تحمیل کرده است. امروز در بسیاری از جوامع، شاهد رشد فزاینده آمار ابتلا به برخی از سرطان‌ها از جمله سرطان برست (سرطان پستان) و کولورکتال (روده) هستیم. بر اساس گزارش‌های جهانی، در میان ۱۰ بیماری اولویت‌دار گوارشی، سرطان کولورکتال (روده)، از نظر بار هزینه‌های اقتصادی، رتبه سوم را داشته است. معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی از سال گذشته به این موضوع توجه ویژه‌ای کرده و اقدام به اجرای طرح غربالگری سرطان‌های پستان و کولورکتال مطابق استاندارد IRAPEN در همه مراکز درمانی خود کرده است. همچنین غربالگری کانسر سرویکس (سرطان گردن رحم) نیز به‌تازگی در چهار مدیریت درمان استان آغاز شده است.
با بررسی آمار غربالگری سرطان پستان در مراکز درمانی سازمان، تا پایان ۹ ماهه اول سال ۱۴۰۱ با ارزیابی ۶۴ هزار و ۱۰۱ نفر از مراجعه‌کنندگان، تعداد ۲۹ هزار و ۵۰۸ نفر ماموگرافی (عکس‌برداری از پستان) شدند و از ۲۰۸ نفر از بیماران نمونه‌برداری شده که از این تعداد ۸۵ نفر با تشخیص قطعی سرطان پستان ثبت شده‌اند.
با بررسی آمار غربالگری کانسر کولورکتال در مراکز درمانی سازمان، تا پایان ۹ ماهه اول سال ۱۴۰۱، با ارزیابی ۶۲ هزار و ۳۳۱ نفر از مراجعه‌کنندگان، تعداد ۷۳۵۳ نفر در آزمایش اولیه مثبت بوده‌اند و با انجام ۱۵۷۸ مورد کولونوسکوپی، برای تعداد ۶۶ نفر تشخیص سرطان قطعی کولورکتال داده شده است.
در نظر است طرح پزشک خانواده سال آینده در برخی از شهرهای کشور اجرایی شود؛ سازمان تأمین‌اجتماعی برای مشارکت در اجرای این طرح تا چه حد آمادگی دارد؟ درحال حاضر هزینه اجرای این طرح در دو استان مازندران و فارس چقدر است؟ درصورت گسترش طرح، این هزینه تا چه میزان افزایش می‌یابد و آیا بودجه اجرای این طرح به سازمان‌های بیمه‌گر تعلق می‌گیرد؟
سازمان تأمین‌اجتماعی بنا به الزام قانونی، در چارچوب ضوابطی که توسط هیأت‌وزیران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ می‌شود از ابتدای استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در استان‌های فارس و مازندران، تمام منابع و ظرفیت‌های در توان خود را مصروف حمایت از اجرای این برنامه کرده است. پیش‌بینی می‌شود اجرای این برنامه تنها در دو استان فارس و مازندران که پایلوت اجرای طرح هستند، در سال ۱۴۰۱ بالغ بر ۵۷۶ میلیاردتومان و در سال ۱۴۰۲ حدود ۹۶۰ میلیارد تومان هزینه در بر داشته باشد. با توجه به‌اینکه استان‌های فارس و مازندران در حدود ۱۰ درصد جمعیت کشور را تشکیل می‌دهند، در صورت تعمیم برنامه به کل جمعیت کشور باید انتظار هزینه‌ای ۱۰ برابری را داشته باشیم.
این در حالی است که با گذشت بیش از ۱۰ سال از شروع برنامه در دو استان مذکور، بررسی‌ها نشان می‌دهد برنامه عملاً در سطح پزشکان عمومی متوقف مانده و با توجه به ضعف جدی در ارائه بازخورد از سوی پزشکان متخصص، امکان تشکیل پرونده الکترونیک افراد تحت‌پوشش نیز به‌صورت کامل میسر نیست. با توجه به این وضعیت، بند (ح) تبصره امور درمان برنامه و بودجه مصوب سال جاری سازمان تأمین‌اجتماعی به موضوع استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اختصاص یافته و تصریح شده است؛ «سازمان مجاز است نسبت به ساماندهی مشارکت در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در چارچوب مصوبات هیأت دولت، اقدام نماید.»
مشکلات جدی اجرای برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران، چالش‌های متعددی را، هم برای سازمان تأمین‌اجتماعی وهم بیمه‌شدگان تحت‌پوشش ایجاد کرده است که قبل از تسری این برنامه به کل کشور باید موردتوجه قرار گرفته و جهت برطرف کردن آن‌ها اقدام عاجل انجام شود. بدیهی است تعمیم برنامه ارجاع و پزشک خانواده به کل کشور با وجود مشکلات جدی موجود در طراحی برنامه و ضعف زیرساخت‌های موردنیاز آن، تبعات نامطلوبی را در نظام سلامت کشور برجای خواهد گذاشت. برخی از اقدامات اصلاحی موردنیاز را می‌توان به شرح زیر مطرح کرد:
- بازنگری برنامه پزشک خانواده روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر و برنامه پزشک خانواده شهری و تدوین یک برنامه جامع و یکپارچه در قالب همکاری بین‌بخشی با مشارکت مؤثر سازمان‌های بیمه‌گر پایه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه.
- استقرار سامانه پرونده الکترونیک سلامت، مسیر ارجاع الکترونیک، سامانه مدیریت منابع تشخیص و درمان، سامانه جامع نوبت‌دهی، دوراپزشکی، سیستم‌های اطلاعات سلامت، بازخورد ارجاع، نسخه الکترونیک، تجمیع و یکپارچگی داده‌ها.
- ایجاد ارتباط بین سامانه‌های مربوطه (از قبیل سیب، پارسا، سینا، سپاس و...) در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با سامانه‌های نسخه الکترونیک سازمان‌های بیمه‌گر و سامانه‌های HIS بیمارستانی و سامانه استحقاق‌سنجی (در راستای تحقق استحقاق‌سنجی آنلاین در سامانه‌های پزشک خانواده).
- تضمین انطباق کامل سامانه‌های مذکور با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع و همچنین، تضمین دسترسی مناسب سازمان‌های بیمه‌گر به آن‌ها برای توانایی صدور نسخه الکترونیک، توانایی ثبت مشخصات پزشکان، بیماران تحت‌پوشش هر پزشک، پزشک جانشین، پزشک جایگزین، دستیار پزشک، مرخصی پزشک و مراقبت سلامت، امکان ثبت ارجاع الکترونیک، قابلیت گزارش‌گیری متنوع، دسترسی سازمان‌های بیمه‌گر به سامانه، قابلیت استعلام اطلاعات بیمه‌شده از سازمان‌های بیمه‌گر، ثبت احوال (ازجمله استحقاق درمان و...)، قابلیت شناسایی و حذف بیمه‌شدگانی که بیش از سه‌ماه سابقه بیمه‌پردازی ندارند.
- شفاف‌شدن سهم تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر پایه و وزارت بهداشت در رابطه با بسته خدمات برنامه پزشک خانواده و استقرار نظام پرداخت و نظام بودجه پزشک خانواده، تقبل هزینه‌های بهداشتی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در راستای تحقق تأمین مالی پایدار.
بدیهی است فقدان الزامات مذکور، موجب اختلال جدی در اجرای برنامه خواهد شد. اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بدون استفاده از نظام مدیریت اطلاعات به‌هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود.
درحال حاضر چند درصد نسخ در مراکز ملکی و طرف قرارداد به‌صورت الکترونیک صادر می‌شود و این میزان ماهانه چه تعداد از نسخ را شامل می‌شود؟ برنامه‌های آینده این معاونت برای ارتقای طرح نسخه الکترونیک چیست؟
طبق نسخه‌نویسی در مطب پزشکان، دندانپزشکان و پزشکان شاغل در درمانگاه‌های طرف قرارداد، بیش از ۹۷ درصد نسخ به‌صورت الکترونیک تولید می‌شود. در ۹ ماه نخست سال ۱۴۰۱ (تا پایان آذر ماه) بیش از ۱۱۰ میلیون نسخه توسط پزشکان صادرشده که ۱۰۷ میلیون نسخه به‌صورت الکترونیک و ۳ میلیون نسخه به‌صورت کاغذی صادر شده است.
درخصوص نسخه‌پیچی ذکر این نکته ضروری است که برخی نسخه‌ها از سوی پزشکان خارج از طرف قرارداد به داروخانه‌ها و مراکز پاراکلینیکی تشخیصی و درمانی ارائه می‌شود که به‌جهت تسهیل در امر درمان بیماران ضروری است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضوابط اجرایی نسخه الکترونیک را برای تمام بخش‌های درمانی کشور پیاده‌سازی کند.
نسخه‌پیچی: در داروخانه‌ها و مراکز پاراکلینیک انجام می‌شود. تعداد نسخه دارویی پیچیده‌شده شامل ۹۶.۳ درصد است و بیش از ۸۸ میلیون نسخه الکترونیک و حدود ۳ میلیون نسخه دارویی به صورت کاغذی در داروخانه‌های طرف قرارداد پیچیده شده است.
نسخه پاراکلینیک (آزمایشگاه، تصویر برداری، پزشکی هسته‌ای، رادیوتراپی و فیزیوتراپی) : بیش از ۸۵ درصد نسخه‌ها به صورت الکترونیک پیچیده شده است. از ۳۵ میلیون نسخه پاراکلینیک ارائه شده در مراکز طرف قرارداد، بیش از ۲۹ میلیون نسخه به صورت الکترونیک و نزدیک به ۵ میلیون نسخه نیز به صورت کاغذی ارائه شده است.
در مجموع خدمات نسخه پیچی ۹۳ درصد به صورت الکترونیک بوده است که از مجموع ۱۲۷ میلیون نسخه الکترونیک در حدود ۱۱۸ میلیون نسخه الکترونیک و نزدیک به ۹ میلیون نسخه به صورت کاغذی ارائه شده است.
جایگاه تأمین‌اجتماعی را در اجرایی‌کردن طرح دارویار چگونه ارزیابی می‌کنید و این نهاد تاکنون چه همکاری‌هایی در اجرای این طرح داشته است؟
طرح آزادسازی نرخ ارز در راستای انجام اصلاحات کلان اقتصادی دولت و واقعی کردن قیمت خدمات انجام می‌شود. براین‌اساس، مقرر شده است یارانه‌ای که بر مبنای ارز ترجیحی به واردکننده، تولیدکننده دارو و تجهیزات پزشکی تعلق می‌گرفت حذف و معادل آن به‌صورت ریالی از سوی سازمان برنامه و بودجه به سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت شود. به‌گونه‌ای که پرداخت از جیب بیماران بر اساس قانون بودجه ۱۴۰۱ نسبت به سنوات گذشته ثابت یا حداقلِ افزایش را داشته باشد.
در این رابطه جلسات متعددی در وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، سازمان برنامه و بودجه و دبیرخانه شورای عالی بیمه برگزار شد که ماحصل آن تنظیم تفاهم‌نامه‌ای است که بر اساس آن مقرر شد سازمان برنامه مبالغی را تحت‌عنوان پیش‌پرداخت در اختیار سازمان تأمین‌اجتماعی قرار دهد تا علاوه بر پرداخت معوقات داروخانه‌های طرف قرارداد، نقدینگی داروخانه‌ها جهت اجرای طرح را نیز تأمین کند.
همچنین سازمان تأمین‌اجتماعی برخی از داروهایی را که در حال حاضر از پوشش بیمه‌ای برخوردار نیست از طریق سیستم بیمه به بیماران تحویل دهد و هزینه آن را از محل منابع عمومی دولت تأمین کند.
واقعی کردن قیمت خدمات و توقف قاچاق معکوس دارو و لوازم پزشکی و کاهش زمینه بروز تخلف در حوزه دارو و تجهیزات پزشکی از اهداف دیگری است که برای این طرح در نظر گرفته شده است. البته اجرای طرح علاوه بر الزام پرداخت به‌موقع داروخانه‌ها (حتی به‌صورت پیش‌پرداخت)، لزوم تداوم پرداخت از سوی سازمان برنامه و بودجه، تقویت هرچه بیشتر زیرساخت‌های کنترل اصالت دارو از سوی سازمان غذا و دارو و اجرای هرچه بیشتر دستورالعمل‌های تجویز دارو بر بستر نسخه الکترونیک را طلب می‌کند.
بر همین اساس تاکنون تعداد ۱۴۰۸ قلم داروی مورد تعهد و ۳۸۷ قلم داروی خارج از تعهد مشمول طرح شده است. طی حدود هفت‌ماه که از اجرای طرح می‌گذرد، سازمان تأمین‌اجتماعی تمام توان خود را مصروف اجرای کامل آن کرده است. مهم‌ترین چالشی که در رابطه با تداوم و موفقیت طرح وجود دارد، موضوع پایداری مالی آن است. در واقع تخصیص و پرداخت منابع مورد نیاز از سوی سازمان برنامه و بودجه، مهم‌ترین عامل در اجرای برنامه و دستیابی به اهداف پیش‌بینی شده برای آن است که عدم‌توجه به این موضوع می‌تواند پایداری کل نظام سلامت و دسترسی بیمه‌شدگان عزیز به خدمات درمانی را از منظر کمی و کیفی با بحران مواجه سازد.
پرداخت مطالبات طرف‌های قرارداد تأمین‌اجتماعی اعم از مراکز درمانی دولتی، خصوصی و دارویی در چه وضعیتی قرار دارد و نیز مطالبات داروخانه‌ها در طرح دارویار تا چه مقطع زمانی پرداخت شده است؟
درخصوص پزشکان و درمانگاه‌ها و مراکز پاراکلینیک نسخ الکترونیک تا شهریورماه تسویه شده است. همچنین، داروخانه‌ها و طرح دارویار به‌ترتیب تا پایان آبان و آذرماه تسویه شده‌اند.
البته نسخ غیرالکترونیک که سهم کمتری در کل نسخ دارند نیز در مراکز طرف قرارداد غیردانشگاهی نسخ پزشکان، دندانپزشکان، درمانگاه‌ها، پاراکلینیک‌ها و بیمارستان‌ها تا مرداد سال جاری تسویه شده‌اند. مراکز درمانگاهی، بیمارستانی و پاراکلینیک دانشگاهی طرف قرارداد نیز تا پایان خردادماه سال جاری تسویه شده‌اند. بدیهی است ایفای تعهدات و پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد اولویت سازمان تأمین‌اجتماعی است که به‌محض تجهیز منابع مالی موردنیاز، صورت می‌گیرد.
سازمان تأمین‌اجتماعی در راستای حفاظت مالی از بیمه‌شدگان برنامه‌هایی را اجرایی کرده است، این برنامه‌ها شامل چه مواردی است و هزینه آن چقدر است؟
همه بیمه‌شدگان اجباری تحت‌پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی، خدمات درمانی موردنیاز خود را به‌طور رایگان از روش درمان مستقیم دریافت می‌کنند و در روش درمان غیرمستقیم نیز خدمات درمانی سرپایی و خدمات درمانی بستری به‌ترتیب ۷۰ درصد و ۹۰ درصد صورت‌حساب بر مبنای تعرفه مصوب بخش دولتی توسط سازمان تأمین‌اجتماعی پرداخت می‌شود. همچنین، چنانچه بیمه‌شده به مراکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه کند، سازمان تأمین‌اجتماعی مکلف به پرداخت صورت‌حساب مربوطه مطابق تعهدات درمان غیرمستقیم است. در چارچوب قانون تأمین‌اجتماعی، هزینه‌های اروتز و پروتز، همراه بیمار (در صورت نیاز به اعزام به شهرهای دیگر جهت درمان) و هزینه کفن‌ودفن نیز در قالب تعهدات درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی به بیمه‌شدگان پرداخت می‌شود. در راستای تعمیق پوشش بیمه‌ای و محافظت مالی از افراد تحت‌پوشش، با اخذ مجوز از مراجع ذی‌ربط، علاوه بر موارد فوق، حمایت‌های گسترده‌ای با تأکید بر گروه‌های آسیب‌پذیر بیمه‌شده توسط سازمان تأمین‌اجتماعی ارائه می‌شود که اهم آن‌ها عبارت‌اند از:
- تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت‌پوشش سازمان که در شهرستان‌های فاقد بیمارستان ملکی، به بیمارستان‌های منتخب دولتی/ دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد مراجعه می‌کنند، از پرداخت فرانشیز ۱۰درصد خدمات بستری در تعهد (سهم بیمه‌شده) بر اساس تعرفه دولتی معاف بوده و این مبلغ توسط سازمان پرداخت می‌شود.
- بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت‌پوشش سازمان که در زمان پذیرش بستری دارای سن ۶۵ سال و بالاتر هستند، از پرداخت فرانشیز ۱۰درصد (سهم بیمه‌شده) خدمات بستری در تعهد بر اساس تعرفه دولتی در تمامی بیمارستان‌های دولتی/ دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد معاف بوده و این مبلغ توسط سازمان پرداخت می‌شود.
- ۱۰۰ درصد هزینه بیمه‌شدگان تحت‌پوشش فوت‌شده در مراکز درمانی و نیز ۱۰۰ درصد هزینه بیمه‌شدگان بستری در بخش‌های NICU، ICU و RCU (بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان و ریوی) که به دستگاه تنفس‌دهنده مکانیکی وصل شده‌اند، تا سقف تعرفه دولتی در قالب برنامه و بودجه سالانه پرداخت می‌شود.
- پرداخت کل قیمت لوازم مصرفی پزشکی و اندوپروتزها برای تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی بستری در بیمارستان‌های دولتی/ دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرف قرارداد تا سقف قیمت‌های مندرج در سایت IMED (با ارائه فاکتور معتبر) و در مواردی که در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار دارد و در سایت مذکور موجود نیست، با رعایت صرفه و صلاح سازمان و حفظ منافع بیمه‌شدگان مطابق قیمت اعلامی موردتأیید حوزه معاونت درمان برعهده سازمان است.
- کلیه خدمات درمانی بیماران خاص (تالاسمی، دیالیزی، هموفیلی) در بخش بستری و سرپایی اعم از مرتبط با بیماری خاص و یا سایر بیماری‌های همراه، با تعرفه دولتی رایگان است.
- برای داروهای اختصاصی بیماران مبتلا به ام اس یا شیمی‌درمانی علاوه بر پرداخت ۷۰ درصد فرانشیز سهم سازمان، ۲۰ درصد از فرانشیز سهم بیمار نیز توسط سازمان پرداخت می‌شود.
- تزریق داروهای شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، پیوند کلیه و داروهای اختصاصی پیوند کلیه و داروهای بیماری‌های ارثی مبتلا به اختلالات آنزیمی رایگان است.
- داروهای مورداستفاده در ناباروری و خدمات ناباروری از تاریخ ششم آذر ۱۴۰۰ در تعهد سازمان قرارگرفته و هزینه‌های آن پرداخت شده است.
- جهت بیماران مزمن دارای پرونده الکترونیک (از جمله دیابت و فشارخون) در حوزه درمان مستقیم، همه خدمات از جمله آموزش، درمان توسط پزشک، ارائه دارو، خدمات پرستاری، خدمات کارشناس تغذیه به‌صورت رایگان ارائه می‌شود.
- هزینه‌های درمانی سرپایی و بستری کودکان بیمه‌شده سرطانی تحت‌پوشش سازمان در مؤسسه خیریه محک برابر تعرفه‌های خدماتی درمانی بخش دولتی (مصوب هیأت وزیران) در قالب بودجه‌های سالانه پرداخت می‌شود.
- در قالب مساعدت به مستمری‌بگیران، جبران هزینه خدمات دریافت‌شده از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد، با اعمال ضریبی بیش از تعهدات معمول نسبت به سایر بیمه‌شدگان محاسبه می‌شود.
طرح سطح‌بندی درمان تأمین‌اجتماعی از چه معیاری تبعیت می‌کند و اجرای آن چه نتایج مهمی را در بر داشته است. درقالب این طرح چه تعداد مرکز ملکی باید احداث شود و تاکنون چه اقداماتی دراین زمینه انجام شده است؟
سطح‌بندی خدمات درمانی در سه محور سرپایی، بستری و تجهیزات پزشکی اجرا می‌شود. در سطح‌بندی مراکز سرپایی، مناطق حائز شرایط برای احداث مرکز درمانی شناسایی و بر اساس تعداد بیمه‌شدگان و دیگر شاخص‌ها مانند تعداد مراکز و مؤسسات طرف قرارداد، محرومیت منطقه، فاصله تا اولین مرکز درمانی ملکی و... هر شهرستان در زمینه برخورداری از مراکز درمانی، اولویت‌بندی صورت می‌گیرد. در حوزه سطح‌بندی خدمات بستری، با توجه به تدوین و ابلاغ سند نقشه‌راه درمان کشور تا سال ۱۴۰۴ توسط وزارت بهداشت، به‌عنوان متولی اصلی نظام سلامت کشور، پیشنهاد شده تعداد ۵۵۱ تخت بیمارستانی توسط سازمان تأمین‌اجتماعی احداث شود. این سطح‌بندی فارغ از نوع بیمه، توجه به جمعیت، ظرفیت‌های درمانی موجود (اعم از دولتی، خیریه و...) و نیز بر مبنای نیازهای درمانی هر شهرستان برآورد شده است.
در حال حاضر سازمان تأمین‌اجتماعی در سراسر کشور دارای ۷۸ بیمارستان، ۳۱۴ مرکز درمانی سرپایی، ۷ مرکز جراحی محدود، ۵ کلینیک دندانپزشکی، ۵۵ سی‌تی‌اسکن و ۱۹ ام‌آرآی در سراسر کشور با پراکندگی در ۲۵۱ شهرستان است؛ به‌طوری که ۹۳ درصد از جمعیت بیمه‌شده تحت‌پوشش سازمان در شهرستان‌ها به مراکز درمانی ملکی دسترسی دارند. یعنی سازمان در این شهرستان‌ها حداقل دارای یک درمانگاه یا بیمارستان است و تنها ۷ درصد از شهرستان‌های کشور فاقد مراکز ملکی هستند. هرچند از این ۷ درصد نیز در ۳.۶ درصد شهرستان‌ها یک مرکز ملکی درحال ساخت یا طراحی است. بنابراین می‌توان گفت؛ سازمان در ارائه خدمات درمانی در بخش درمان مستقیم به عدد ۱۰۰ نزدیک است و مناطق باقی‌مانده نیز براساس افزایش جمعیت و احراز شرایط به‌مرور دارای مرکز ملکی خواهند شد.
ضوابط سطح‌بندی تجهیزات پزشکی پیشرفته مانند ام‌آرآی و سی‌تی‌اسکن، بر اساس چارچوب سند نقشه‌راه درمان کشور تا سال ۱۴۰۴ تدوین شده و تمامی شهرستان‌های حائز شرایط از نظر نیاز به این تجهیزات، اولویت‌بندی شده‌اند. به‌ویژه در شرایط همه‌گیری کرونا، برای برخی از مراکز درمانی در استان‌ها مجوز خرید ۱۶ قلم تجهیزات پزشکی پیشرفته شامل ۱۲ دستگاه سی‌تی‌اسکن، یک دستگاه آنژیوگرافی، یک دستگاه سنگ‌شکن و دو دستگاه ام‌آرآی از سوی هیأتمدیره سازمان صادر شده است.
یکی از مهم‌ترین مسائل مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی را درمناطق محروم، کمبود پزشک و عدم‌ماندگاری متخصصان دراین مناطق تشکیل می‌دهد. برنامه‌های این معاونت برای رفع کمبود و ایجاد ترغیب همکاری پزشکان چیست و تاکنون چه اقداماتی را دراین زمینه انجام داده است؟
کاهش جاذبه‌های همکاری پزشکان با مراکز تابعه سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان یکی از مهم‌ترین چالش‌های پیش روی سازمان همواره از سوی معاونت درمان به‌عنوان زنگ‌خطر به مسئولین محترم ارشد سازمان اعلام شده است. از این رو آسیب‌شناسی مشکل و شناسایی چالش‌ها و موانع و ارائه راهکارهای لازم جهت برون‌رفت از مشکلات، به‌طور مستمر در این حوزه انجام می‌شود.
در مورد دلایل موضوع، می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: عدم‌تناسب احکام حقوقی پزشکان سازمان با سایر پزشکان هم‌رشته و هم‌تراز در مراکز اجرایی و درمانی وزارت بهداشت و سایر سازمان‌ها و نهادهای کشوری و عدم‌تبدیل وضعیت استخدامی پزشکان.
در بیرون سازمان هم دلایل دیگری وجود دارد: اقدامات گسترده وزارت بهداشت در جذب و استخدام پزشکان، استفاده وزارت بهداشت از مکانیسم‌های مؤثر در پرداخت به پزشکان نظیر طرح تمام‌وقت جغرافیایی که حسب تعرفه سال جاری حدود ۵/۳ برابر نرخ k در سازمان است، تفاوت فاحش میزان دریافتی‌های پزشکان در بخش‌های دولتی، خصوصی و خیریه نسبت به سازمان و عدم‌همکاری مناسب و مؤثر وزارت بهداشت در معرفی پزشکان ضریب k به سازمان علی‌رغم پیش‌بینی در برنامه‌های پنج‌ساله توسعه.
معاونت درمان به‌منظور تسهیل فرآیند جذب و حفظ پزشکان تاکنون چه اقداماتی را عملی کرده است؟
فهرست اقدامات انجام‌شده از سوی معاونت درمان به شرح زیر است:
- اخذ مصوبه تفویض اختیار به مدیران درمان جهت به‌کارگیری پزشک تمام‌وقت/ پاره‌وقت (تا سه پزشک هم‌رشته یا غیرهم‌رشته) از محل ردیف‌های بلاتصدی تا سقف مجاز بدون رعایت شرط سنی، افزایش سقف ساعات همکاری پزشک تمام‌وقت، به‌کارگیری پزشک جهت پوشش مقیم بدون نیاز به ردیف تشکیلاتی، به‌کارگیری پزشک میهمان بدون ردیف تشکیلاتی، اقدامات لازم جهت به‌کارگیری پزشکان ضریب k، امکان به‌کارگیری پزشکان بازنشسته تا سقف ۶۴ ساعت و بر اساس نیاز
- اقدامات و پیگیری‌های به‌عمل آمده جهت تبدیل وضعیت استخدامی پزشکان ماده ۲۰ آیین‌نامه استخدامی که علی‌رغم طول کشیدن بیش از دوسال خوشبختانه به تصویب هیأت محترم امنای سازمان رسید و جهت اجرا ابلاغ شد.
- اصلاح نظام جبران پرداخت پزشکان شاغل در مراکز ملکی سازمان در راستای استقرار مکانیزم افزایش‌دهنده کارایی و عملکرد آن‌ها که با تأیید حمایت مدیرعامل محترم و اعضای محترم هیأتمدیره سازمان در مراحل تصویب در هیأت‌امنای محترم است.
تأمین‌اجتماعی در همه‌گیری کرونا، چه همکاری‌هایی را با نظام سلامت برای مدیریت این بیماری انجام داده و نتایج این همکاری چه بوده است؟
با شروع بیماری کرونا در کشور، تمام مراکز درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی، هماهنگ با نظام سلامت و مدیریت بحران کشور، نسبت به محدود کردن یا لغو پذیرش بیماران الکتیو و اختصاص تمام ظرفیت‌های بیمارستانی خود به پذیرش و درمان بیماران مبتلا به کرونا اقدام کردند. این موضوع، از یک طرف منجر به کاهش درآمد اختصاصی و از طرف دیگر، افزایش هزینه‌ها شد و بخش درمان سازمان را با چالش‌هایی مواجه کرد. همچنین، منابع بخش درمان سازمان از محل حق‌بیمه تأمین می‌شود که رکود اقتصادی ناشی از بحران کرونا، تبعات منفی قابل‌ملاحظه‌ای بر آن گذاشت. برخی از اقدامات زیادی که در دوران شیوع کرونا اتخاذ گردید، به این صورت بود:
* اختصاص بالغ بر ۲۸۰۰ تخت عادی و ۴۹۵ تخت ویژه در مراکز ملکی سازمان به بیماران کووید۱۹ از ابتدای شیوع بیماری
* به‌کارگیری بیش از ۷۰۰۰ نفر از پزشکان و ۲۵ هزار نفر از پرسنل غیرپزشک در فرایند خدمت‌رسانی به بیماران کووید ۱۹ و صدور مجوز جذب نیروهای موقت کادر درمان جهت پاسخگویی به بیماران
* به‌کارگیری نیروی انسانی قراردادی خارج از محدودیت ردیف‌های تشکیلاتی و محدودیت‌های ابلاغی در ضوابط اداری برای پاسخگویی به نیازهای درمانی
* همکاری کامل در خصوص توسعه بسته تعهدات بیمه پایه و افزایش ناگهانی ۴۰۰۰ تخت ویژه دانشگاهی (با هزینه هتلینگ دو برابر) با پرداخت تعرفه ویژه برای آن‌ها
* افزایش سقف تعدادی مجاز تحویل داروهای مختلف در یک نسخه
* افزایش سقف ریالی مجاز داروخانه‌ها تا ۳ میلیون تومان برای داروهای غیر پرونده‌ای و ۸ میلیون تومان برای داروهای پرونده‌ای جهت کاهش مراجعۀ بیماران
در مجموع، از ابتدای شیوع همه‌گیری کرونا تاکنون حدود ۳۱۰ هزار بیمار در مراکز بیمارستانی سازمان به‌علت ابتلا به بیماری کووید ۱۹ بستری شده‌اند که از این تعداد بیش از ۲۹۰ هزار بیمار به سلامت ترخیص شده‌اند. بیماری کرونا از چند جهت برای سازمان تأمین‌اجتماعی هزینه‌زا بوده است؛ اول بستری و درمان بیماران کرونایی، دوم هزینه خالی ماندن ظرفیت مراکز درمانی سازمان به‌دلیل لغو شدن مراجعات سرپایی و بستری غیراورژانس، سوم پرداخت‌هایی که سازمان بابت نگهداشت پزشکان و کارکنان حوزه درمان داشته است. سازمان در مقابله با کرونا همکاری و هماهنگی کامل با وزارت بهداشت داشته و البته بابت کرونا کمک‌های مالی خاصی از سوی دولت دریافت نکرده است. شایان‌ذکر است بار مالی برآوردی پاندمی کرونا برای بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی تا پایان سال ۱۴۰۰ مبلغ ۸۸ هزار و ۹۲۰ میلیارد ریال بوده است.
بودجه درمان تأمین‌اجتماعی در سال ۱۴۰۱ چقدر بود و برای امسال چقدر پیش‌بینی شده است و چه عواملی در افزایش میزان بودجه سالانه درمان نقش دارد؟
در سال ۱۴۰۱ کل بودجه بخش درمان بالغ بر ۸۳ هزار میلیارد تومان می‌شود که حدود ۳۹ هزار میلیارد تومان آن صرف هزینه‌های جاری درمان مستقیم و ۳۵ هزار میلیاردتومان آن صرف خرید خدمت از مراکز طرف قرارداد سازمان می‌شود. همچنین حدود ۹۵۰۰ میلیارد تومان نیز صرف طرح‌های توسعه‌ای و برنامه‌های عملیاتی بخش درمان می‌شود.
پیش‌بینی می‌شود که بودجه بخش درمان سازمان در سال ۱۴۰۲ حدود ۱۱۴ هزار میلیارد تومان باشد که ۵۲ هزار میلیارد آن در بخش درمان مستقیم و حدود ۴۸ هزار میلیارد آن در بخش درمان غیرمستقیم صرف خواهد شد. همچنین حدود ۱۴ هزار میلیارد تومان نیز صرف طرح‌های توسعه‌ای و برنامه‌های عملیاتی بخش درمان می‌شود.
تورم عمومی قیمت‌ها و افزایش حقوق دستمزد، رشد فزاینده هزینه‌های لوازم و تجهیزات و مواد مصرفی پزشکی، آزادسازی قیمت ارز، ارتقای سطح کیفی خدمات و توسعه روش‌های درمانی جدید و البته گران‌قیمت، افزایش دسترسی به خدمات و تغییرات جمعیتی و اپیدمیولوژیکی و درنتیجه افزایش نرخ بیماردهی جمعیت، فرسودگی و افزایش نرخ استهلاک ظرفیت‌های بخش درمان و... از مهم‌ترین عوامل رشد فزاینده هزینه‌ها در بخش سلامت است.
مهم‌ترین برنامه‌های این معاونت را در سال آینده چه مسائلی تشکیل می‌دهد؟
در راستای تحقق تکالیف قانونی و همچنین سند برنامه راهبردی سازمان تأمین‌اجتماعی، هدف راهبردی بخش درمان، تأمین دسترسی عادلانه افراد تحت‌پوشش به خدمات درمانی موردنیازشان با لحاظ استفاده کارآمد از منابع موجود است. اصلاح نظام جبران خدمت کارکنان، پیشنهاد اصلاح تشکیلات بخش درمان در ستاد مرکزی و ستادهای مدیریت‌های درمان، در این چارچوب، اصلاح اداره بیمارستان‌ها در راستای تقویت یکپارچگی بخش درمان سازمان، توسعه برنامه‌های محافظت مالی از بیمه‌شدگان در برابر هزینه‌های درمانی، بازنگری سطح‌بندی خدمات و مراکز درمانی از اقداماتی است که یا انجام شده‌اند یا در مراحل نهایی پیاده‌سازی‌اند. علاوه بر این، برنامه‌های متعدد و جامعی در قالب برنامه‌های جاری، تحولی و عملیاتی بخش درمان سازمان در سال ۱۴۰۲ تدوین شده که در حال طی شدن مراحل بررسی و تأیید در حوزه هیأتمدیره محترم و هیأت‌امنای محترم سازمان است. عناوین برخی از این برنامه‌ها به شرح زیر است:
- تأمین دسترسی عادلانه به خدمات تشخیصی و درمانی طبق سطح‌بندی خدمات درمانی مصوب از طریق توسعه مراکز ملکی و تعدیل نحوه مشارکت مالی
- استقرار نظام خرید راهبردی خدمات
- پیاده‌سازی سند نقشه‌راه سلامت ۱۴۰۴ سازمان تأمین‌اجتماعی
- اصلاح الگوی مصرف و تقاضای خدمات پیشرفته
- ارائه الگوی ارزیابی و سنجش کیفیت خدمات درمانی
- ارتقای سلامت غذایی (با ایمن‌سازی فضای فیزیکی/تجهیزاتی/فرآیندی) در مراکز ملکی
- ارتقای خدمات هتلینگ
- ارتقای دستگاه‌های رادیوگرافی آنالوگ به دیجیتال
- استانداردسازی بلوک‌های زایمان و واحد استریل مرکزی CSSD در بیمارستان‌های منتخب
- بهسازی و اصلاح سیستم تهویه بیمارستان‌های ملکی
- پیشگیری از حریق در مراکز درمانی بستری
- تداوم استقرار استانداردهای اعتباربخشی در بیمارستان‌های تابعه سازمان با رویکرد استانداردسازی فضا، تجهیزات و فرایند در اورژانس‌های مراکز بستری منتخب
- تداوم استقرار نظام مراقبت عفونت‌های بیمارستانی در مراکز بستری تابعه سازمان
- ساماندهی و بهسازی واحد لندری بیمارستان‌های ملکی
- استقرار سامانه پذیرش و پردازش الکترونیک اسناد بستری
علاوه بر برنامه‌هایی که در چارچوب سند برنامه راهبردی سازمان تدوین شده، بخش درمان سازمان تأمین‌اجتماعی با توجه به نقش کلیدی و مهمی که در موفقیت اصلاحات نظام سلامت کشور به‌عنوان بزرگ‌ترین خریدار و دومین تولیدکننده خدمات درمانی برعهده دارد، در همراهی با سیاست‌های کلان نظام بیمه‌ای و نظام سلامت کشور، همکاری گسترده بین بخشی با حوزه‌های ذی‌ربط جهت بهره‌گیری از ظرفیت‌های ملی و فراهم ساختن شرایط بهره‌مندی عادلانه بیمه‌شدگان سازمان تأمین‌اجتماعی از منابع عمومی کشور را در دستور کار دارد.
نظر شما