خدمات درمانی بیمه تأمین‌اجتماعی به دو صورت مستقیم و غیرمستقیم ارائه می‌شود:
درمان مستقیم
در درمان مستقیم، بیمه‌شدگان می‌توانند بدون پرداخت هزینه، به مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قرارداد تأمین‌اجتماعی مراجعه کنند.
درمان غیرمستقیم
در درمان غیرمستقیم، بیمه‌شدگان می‌توانند به مراکز درمانی تأمین‌اجتماعی مراجعه کنند و بخش بیشتر هزینه‌ها از طرف سازمان، پرداخت می‌شود. بخش کمتری از هزینه‌های درمان نیز بر عهده بیمه‌شده است. البته اگر بیمه‌شده به مرکزی برود که تحت پوشش تأمین‌اجتماعی نباشد، کل هزینه را خود باید پرداخت کند. بیمه تأمین‌اجتماعی پس از بررسی مدارک، هزینه‌های پرداخت‌شده را مطابق قانون هیأت وزیران به بیمه‌گزار پرداخت خواهد کرد.
نکته قابل توجه این است که اگر بیمه‌شده با دستور سازمان تأمین‌اجتماعی به مراکز درمانی طرف قرارداد منتقل شود، همه هزینه‌ها برعهده سازمان بوده و در صورت انتقال به سایر مراکز درمانی تا ۹۰ درصد هزینه‌های پزشکی برعهده سازمان تأمین‌اجتماعی است.
من یک ماه است پیوند کلیه انجام داده‌ام و باید مرتب و به صورت متوالی تا مدتی از داروی خاصی استفاده کنم. برای دریافت داروی تجویزشده توسط پزشک معالج به داروخانه مراجعه کردم، اما به من اعلام کردند این داروی خاص نیاز به تأیید سازمان تأمین‌اجتماعی دارد و چون آن داروخانه به سیستم تأمین‌اجتماعی متصل نبود، من را به اسناد پزشکی ارجاع دادند. در آنجا بعد از تشکیل پرونده، مجوز دریافت دارو صادر شد. حال سؤالم این است: چرا دریافت بعضی از داروها نیاز به تأییدیه تأمین‌اجتماعی دارد؟ مگر سازمان تأمین‌اجتماعی ملزم به تأمین داروی تجویز شده توسط پزشک معالج نیست؟
بعضی از داروهای خاص که مخصوص بیماری‌های خاص است مانند شیمی‌درمانی، داروهایی که بعد از جراحی‌های پیوندی توسط پزشک معالج تجویز می‌شود و دیالیزی‌ها و تالاسمی‌ها و سایر داروهای خاص دیگری که اسامی آنها در اختیار داروخانه‌ها است، چون اغلب باید در چندین دوره متوالی مورد استفاده بیمار قرار گیرند، لذا جهت کنترل بر مصرف دارو در دوره‌های تعیین شده و مدیریت سازمان تأمین‌اجتماعی بر مصرف این داروها و جلوگیری از تخلفات دارویی، این قبیل داروها که نسبتاً گرانقیمت نیز هستند، بعد از تأیید و کنترل توسط اسناد پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی با قیمت کم و ارزان‌تر در اختیار بیمار گذاشته می‌شوند. البته اکثر داروخانه‌ها به سیستم تأیید تأمین‌اجتماعی متصلند و به صورت آنلاین تأییدیه دارو را از تأمین‌اجتماعی اخذ می‌کنند. در بعضی از اوقات جهت تأیید داروی خاص باید با نسخه تجویز شده دارو و کارت ملی بیمار جهت تشکیل پرونده به دفاتر اسناد پزشکی مراجعه شود تا بعد از اتمام هر دوره مصرف با تجویز دوباره پزشک معالج بدون نیاز به تأییدیه مجدد با مراجعه به داروخانه‌ها بتوان با قیمت مصوب تعدیل شده آن را تهیه کرد. البته موضوع تأیید دارو صرفاً مربوط به سازمان تأمین‌اجتماعی نیست بلکه سایر سازمان‌های بیمه‌گر مانند بیمه خدمات درمانی سلامت نیز ملزم به تأیید داروهای خاص هستند. در ضمن این موضوع در طرح جدید دارویار نیز پیش‌بینی شده و اشخاصی که دارای یکی از بیمه‌های پایه هستند، این داروها را با قیمت کمتر و ارزان‌تر به دست می‌آورند.
دو روز قبل در محل کارگاهم برای یکی از بیمه‌شده‌ها حادثه‌ای رخ داد. من برای جلوگیری از تشدید وضع جسمانی بیمه‌شده، ضمن اعزام حادثه‌دیده به مرکز درمانی، مبالغی نیز هزینه کرده‌ام؛ آیا می‌توانم این هزینه‌ها را از تأمین‌اجتماعی دریافت کنم؟ [البته در موعد مقرر گزارش حادثه را به شعبه تأمین‌اجتماعی اعلام کرده‌ام.
طبق ماده (65) قانون تأمین‌اجتماعی در صورت وقوع حادثه ناشی از کار، چنانچه کارفرما بابت اقدامات اولیه بیمه‌شده حادثه دیده متحمل هزینه‌ای شود، می‌تواند با ارائه مدارک مربوطه هزینه‌های انجام شده را از سازمان تأمین‌اجتماعی دریافت کند.
بیمه‌شده مشاغل آزاد سازمان تأمین‌اجتماعی هستم. چندی قبل برای ادامه معالجه بیماری از محل سکونتم به شهرستان دیگری اعزام شدم، اما به من هزینه سفر و هزینه اقامت پرداخت نشد. مگر پرداخت هزینه سفر بیمه‌شده بیمار و هزینه اقامت جزو تعهدات سازمان تأمین‌اجتماعی نیست؟
هزینه‌های مورد اشاره شما جزو تعهدات سازمان تأمین‌اجتماعی در قبال بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران و افراد تبعی آنان است؛ اما یادآوری می‌شود که بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد و مستمری‌بگیرانی که از مستمری آنها حق سرانه درمان کسر می‌شود و همچنین بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌هایی که قرارداد پورسانتاژ با تأمین‌اجتماعی دارند - مشمول دریافت هزینه سفر بیمه‌شده بیمار، همراه او و هزینه اقامت نیستند. البته هزینه اقامت بیمه‌شده بیمار نیز صرفاً به بیمه‌شدگانی که استحقاق دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری (استراحت پزشکی) دارند، تعلق می‌گیرد.
بیمه‌شده اجباری تأمین‌اجتماعی هستم. فرزند شش ساله‌ام را به علت بیماری خاصی که داشت به یکی از بیمارستان‌های تأمین‌اجتماعی بردم؛ چون خدمات تشخیصی مورد نیاز وجود نداشت، پزشک معالج اورژانس اعلام کرد لازم است بیمار به یک مرکز درمانی مجهز تأمین‌اجتماعی در نزدیکترین شهرستان اعزام شود و چون من و همسرم همراه بیمار اعزام شده‌ایم، آیا سازمان تأمین‌اجتماعی هزینه سفر و هزینه اقامت ما دو نفر را تقبل می‌کند؟
صرفاً بیماران اعزامی زیر ۱۸ سال و یا بالای ۶۵ سال می‌توانند همراه داشته باشند اما در بیماران دارای معلولیت ذهنی و جسمی با تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد یا شورای پزشکی سازمان تأمین‌اجتماعی همراه داشتن بیمار بدون در نظر گرفتن سن بیمار نیز بلامانع است و در این موارد پرداخت هزینه سفر و هزینه اقامت برای همراه بیمه شده بیمار فقط به یک همراه پرداخت می‌شود اما در بیماران زیر هفت سال (مانند بیمار شما) هزینه‌های مذکور برای هر دو نفر همراه قابل پرداخت است.
مستمری‌بگیر ازکارافتاده کلی هستم و 67 سال سن دارم؛ قبلاً مدتی در یکی از بیمارستان‌های تأمین‌اجتماعی بستری بودم و پس از آن جهت ادامه درمان به بیمارستان دیگر تأمین‌اجتماعی دریکی از شهرستان‌ها و با یک نفر همراه اعزام شدم و هزینه سفر و هزینه اقامت جهت خود و همراه دریافت کردم. حال پزشک معالج اعلام کرده باید جهت معالجات بعدی مجدداً به همان شهرستان قبلی اعزام شوم، سؤال این است آیا در اعزام‌های بعدی نیز هزینه سفر و هزینه اقامت پرداخت می‌شود؟
اگر بیمار اعزامی قبلی طبق نظر پزشک معالج نیاز به مراجعات بعدی نیز داشته باشد، در اعزام مجدد پرداخت هزینه سفر و هزینه اقامت تا زمانی صورت می‌گیرد که تخصص لازم مربوطه یا خدمات درمانی مورد نظر در شهرستان محل سکونت یا شهرستان نزدیک به محل سکونت بیمار وجود نداشته باشد که به محض ایجاد امکانات لازم در شهرستان مربوطه اعزام مجدد به شهرستان اولیه (محل اعزام) امکان‌پذیر نخواهد بود.
نظر شما