تمام ارائه‌دهندگان خدمات سلامت کشور ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند؛ به این معنا که عدول یک مرکز درمانی از این الزام، به‌ عدم صدور مجوز آن مرکز می‌انجامد.

«الزام عقد قرارداد مراکز درمانی با سازمان‌های بیمه‌گر پایه» قانونی تلقی می‌شود که در راستای اجرای بند «ل» تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۲، از تاریخ ۴ تیرماه سال ۱۴۰۲ به موجب ابلاغ آن به دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی کشور لازم‌الاجرا شده است.

در این ابلاغیه آمده: «با اجرای بند «ل» تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۲، صدور و تمدید کلیه مجوزهای قانونی صادرشده حِرف و مراکز پزشکی منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه شد. به موجب این قانون، کلیه ارائه‌دهندگان خدمات شامل مراکز و حِرف پزشکی و پیراپزشکی اعم از دولتی، عمومی و خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه هستند.» در ادامه ارائه مدارک دال بر عقد قرارداد با بیمه‌های پایه به‌عنوان اسناد لازم برای تمدید مجوز مراکز درمانی کشور دانسته شده: «شایان ذکر است به جهت اجرای صحیح این بخشنامه لازم است عقد قرارداد با بیمه‌های پایه در زمان صدور و تمدید پروانه‌های بهره‌برداری مراکز و مؤسسات پزشکی، مورد توجه گیرندگان و ارائه‌دهندگان این خدمت، به‌عنوان مدرک مثبته دریافت مجوز قرار گیرد.»

مراکز درمانی کشور فارغ از اینکه زیرمجموعه کدام بخش درمان هستند (عمومی، دولتی و یا خصوصی) باید با تمام بیمه‌گرهای پایه قرارداد داشته باشند و نمی‌توانند به هیچ بهانه‌ای از پذیرش بیمه پایه خودداری کنند. هدف از این الزام قانونی، «رعایت عدالت در سلامت، گسترش نظام ارجاع و کاهش سهم پرداخت بیمه‌شدگان» عنوان شده است.

الزام به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه در قانون بودجه

در اسفندماه سال ۱۴۰۱، بهارستان‌نشینان با بند «ل» و بند الحاقی «۱» تبصره (۱۷) ماده واحده لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ موافقت کردند. براساس این بند: «به‌منظور رعایت عدالت در سلامت، گسترش نظام ارجاع و کاهش سهم پرداخت بیمه‌شدگان، کلیه ارائه‌دهندگان خدمات (شامل مراکز و حرف پزشکی و پیراپزشکی) اعم از دولتی، عمومی و خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه هستند. کلیه دستگاه‌های مجوزدهنده ذیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف‌اند صدور و تمدید مجوزهای مربوط به حرف و مراکز پزشکی را منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه درمانی کنند.»

همچنین طبق این بند قانونی، بیمه‌گرها تکالیفی در قبال مراکز درمانی کشور اعم از داروخانه‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز کلینیکی و پاراکلینیکی دارند. در ردیف یک بند «ل» از قانون بودجه سال ۱۴۰۲ آمده: «بیمه‌های درمانی مکلف به پرداخت مطالبات مراکز و حرف طرف قرارداد حداکثر ظرف یک‌ماه از زمان دریافت اسناد و مدارک هستند.» در واقع اگر بیمه‌ها، مطالبات مراکز درمانی را حداکثر یک ماه بعد از دریافت اسناد و مدارک یا همان صورت‌حساب‌ها، نپردازند تخلف صورت گرفته است.

ردیف ۴ این بند می‌گوید: «سازمان بیمه سلامت موظف است که شرایط لازم جهت اجرای بیمه همگانی برای کلیه افراد جامعه را با تسهیل فرایندهای ثبت‌نام (از قبیل ایجاد ابزارهای الکترونیک جهت صدور بیمه‌نامه) فراهم کند.» ردیف ۵ تأکید دارد: «ارائه بسته خدمات بیمه پایه برای کلیه اقشار که براساس آزمون وسع در دهک‌های (۱) تا (۳) قرار می‌گیرند به‌صورت رایگان خواهد بود.»

براساس ردیف ۶ بند «ل» تبصره (۱۷) قانون بودجه سال جاری، بیمه‌ها موظف به فراهم آوردن زیرساخت‌های مورد نیاز برای «نسخ الکترونیک» هستند. در واقع همکاری مراکز درمانی کشور با بیمه‌های پایه منوط به الکترونیکی شدن نسخه‌های درمانی است. به‌طوری که در این بند گفته شده: «در راستای اجرای بند «الف» ماده (۷۴) قانون برنامه ششم توسعه، کلیه شرکت‌ها و سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی درمان اعم از دولتی و غیردولتی مکلف‌اند با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، درگاه پرونده الکترونیکی بیمار و پزشک را (مبتنی بر نسخ الکترونیک بیمه‌ای) ظرف سه‌ماه از ابلاغ این قانون عملیاتی کرده و در اختیار ارائه‌دهندگان خدمت و بیمه‌شدگان قرار دهند.»

الزام به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه در برنامه هفتم توسعه

به این ترتیب، بند «ل» و بند الحاقی «1» تبصره «۱۷» ماده واحده لایحه بودجه سال ۱۴۰۲، ساختار کلی همکاری بیمه‌های پایه با مراکز درمانی کشور را با جزئیات کامل تعریف کرده، اما الزام مراکز درمانی به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه فقط محدود به قانون بودجه سال جاری نیست. بندی از برنامه هفتم توسعه مصوب مجلس شورای اسلامی نیز به این مهم اختصاص دارد. ۲۵ مهرماه سال جاری، نمایندگان مجلس در جلسه علنی نوبت صبح، در ادامه بررسی جزئیات لایحه برنامه هفتم، جزء «۶» بند «الف» ماده (۶۹) این لایحه را تصویب کردند.

بر اساس این مصوبه: «از سال اول اجرای این قانون کلیه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اعم از دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی حسب درخواست یا نیاز سازمان‌های بیمه‌گر پایه، ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های درمانی پایه و ارسال اسناد به‌صورت الکترونیکی هستند. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است ظرف شش‌ماه از لازم‌الاجرا شدن این قانون، آیین‌نامه اجرایی این بند مشتمل بر راهکار مدیریت شرایط اضطراری نظیر حوادث قهری و قطعی اینترنت، حمایت‌ها، مشوق‌ها، ترک فعل و سوءاستفاده را تدوین کند و به تصویب هیأت وزیران برساند.»

در همان روز تصویب این بند، بحث‌های بسیاری در صحن مجلس درگرفت؛ آیا همه مراکز درمانی باید ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه باشند یا مراکز خصوصی و یا مثلاً خیریه مستثنی شوند؟ آیا مراکز خاطی و متخلف باید جریمه شوند و به‌جز عدم تمدید قرارداد، خسارت بپردازند و در نهایت اینکه، راهکارهای اجرایی این الزام چگونه باید باشد.

داود منظور، رئیس سازمان برنامه و بودجه در موافقت با این حکم گفت: «این حکم در لایحه آمده بود، اما در کمیسیون تلفیق تغییری داشت. این مسئله برای حل مشکل تأمین بیمه درمان همه مردم بسیار مهم و اثرگذار است. امسال در بودجه سال ۱۴۰۲ رقم ۵ هزار میلیارد تومان برای توسعه بیمه درمان پایه اختصاص داده شد. با این وجود در بسیاری از بیمارستان‌های غیردولتی، دفترچه‌های بیمه پایه (تأمین‌اجتماعی و سلامت) را نمی‌پذیرند. در این جزء آورده‌ایم که همه مراکز درمانی غیردولتی باید با سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرارداد ببندند تا عدالت اجتماعی در این خصوص اجرا شود. اگر مرکزی جهت حجم قرارداد مطالبه قرارداد نکند ولی سازمان بیمه‌گر پایه درخواست قرارداد کند، آن بیمارستان مکلف به امضای قرارداد است.»

مسعود پزشکیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، به نمایندگی از کمیسیون تلفیق برنامه هفتم توسعه درباره این جزء گفت: «سیاست کلی نظام ابلاغی رهبر انقلاب می‌گوید باید بیمارستان‌ها با سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرارداد امضا کنند. همه آنچه در این بندها آمده، با سیاست‌های کلی نظام هماهنگ است.»

در ابتدا نمایندگان مجلس قصد داشتند ذیل همان جزء «۶» بند «الف» ماده (۶۹) برنامه هفتم توسعه، جرائم مشخصی برای مراکز درمانی خاطی بگنجانند که در نهایت به پیشنهاد محمدباقر قالیباف، رئیس مجلس شورای اسلامی، عبارت «مشوق‌ها و جریمه‌ها» از این بند قانون حذف شد. قالیباف در این رابطه گفت: «براساس آیین‌نامه اجرایی بیمارستان مکلف به امضای قرارداد می‌شود و در متن قرارداد اگر تخلفی دیده شد، می‌توان جریمه تعیین کرد، اما در متن قانون نیازی به این جرائم نیست. باید در آیین‌نامه دولت بیاید که مغایرتی با اصل (۸۵) قانون اساسی نداشته باشد.»

در نهایت با تصویب این بند، تمام مراکز درمانی کشور از سال اول اجرای برنامه هفتم در واقع از فروردین‌ماه سال ۱۴۰۳، موظف به عقد قرارداد با بیمه پایه شدند. این در حالی است که ابلاغیه وزارت بهداشت در تیرماه سال جاری، این الزام را ذیل قانون بودجه سال جاری به تمام مراکز درمانی کشور ابلاغ کرده بود.

مزایا و ضعف‌های عقد قرارداد درمانگرها با بیمه پایه

با این حساب اختصاص یک بند از برنامه هفتم توسعه به «همکاری مراکز درمانی و بیمه‌های پایه» را باید یک تأکید موکد بر امری دانست که پیش از آن در قالب قانون بودجه امسال الزام شده بود. با وجود این تأکید موکد، به گفته علیرضا حیدری، کارشناس رفاه و تأمین‌اجتماعی، مراکز درمانی بخش خصوصی هنوز رغبت چندانی به پذیرش بیمه‌های پایه و خصوصاً بیمه پایه تأمین‌اجتماعی ندارند و معمولاً هنگام مراجعه کارگران می‌گویند ما با بیمه تأمین‌اجتماعی قرارداد نداریم.

بر این نقیصه بسیار مهم، داوود منظور، رئیس سازمان برنامه و بودجه، ۲۵ مهرماه در جریان تصویب بند الزام‌گر برنامه هفتم توسعه صحه گذاشته بود: «در بسیاری از بیمارستان‌های غیردولتی، دفترچه‌های بیمه پایه (تأمین‌اجتماعی و سلامت) را نمی‌پذیرند...» عدم پذیرش بیمه پایه از سوی مراکز درمانی غیردولتی ازجمله مراکز خصوصی یا خیریه، سطح دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات درمانی را محدود می‌سازد و یک مشکل بسیار جدی محسوب می‌شود. حال سؤال این است که آیا اجرایی شدن برنامه هفتم توسعه می‌تواند این نقص جدی را برطرف کند؟

علریرضا حیدری، کارشناس رفاه و تأمین‌اجتماعی در این رابطه گفت: «متأسفانه این نقیصه جدی همچنان پابرجاست. به این معنا که تا امروز مراکز درمانی غیردولتی چندان موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه نبوده‌اند، اما تمام مراکزی که به نوعی از بودجه عمومی استفاده می‌کنند؛ شامل مراکز وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، ارتش و ارگان‌های مسلح، وزارت نفت و بانک‌های دولتی کشور، موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند. در کل، شبکه درمان متصل به بودجه عمومی، موظف به پذیرش بیمه‌های پایه‌اند و نمی‌توانند بگویند ما بیمه‌های پایه مراجعان درمان را نمی‌پذیریم.»

او افزود: «مراکز درمانی سراسر کشور که ‌از بودجه عمومی استفاده می‌کنند، به‌طور جدی موظف به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه هستند و در هر شرایطی باید بیمه‌های پایه را بپذیرند، حتی به بهانه‌ عدم پرداخت مطالبات از سوی بیمه‌گرها، نمی‌توانند از این پذیرش سرباز بزنند؛ چراکه با آن‌ها برخورد خواهد شد.»

حیدری به نمونه‌هایی در استان‌های اصفهان و مازندران در سال‌های قبل اشاره کرد که برخی مراکز درمانی دولتی در این استان‌ها اعلام کرده بودند چون مطالبات خود را دریافت نکرده‌ایم از پذیرش بیمه‌شدگان معذوریم! او تأکید کرد: «با این مراکز برخورد شد و مجبور شدند بیمه‌شدگان را بپذیرند. در واقع مراکز درمانی متصل به بودجه عمومی، نمی‌توانند به هیچ دلیلی از پذیرش بیمه‌شدگان صندوق‌های مختلف استنکاف ورزند.»

به گفته این کارشناس رفاه، اجرای سفت و سخت قانون در مورد الزام مراکز درمانی غیردولتی به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه، می‌تواند تأثیر زیادی در سطح برخورداری بیمه‌شدگان از خدمات درمانی و تسهیل دسترسی به این خدمات در نقاط مختلف کشور داشته باشد.

حیدری تأکید کرد: «اگر در اجرای این قانون جدیت باشد و تمدید قرارداد مراکز غیردولتی منوط به رعایت این الزام شود، یک گام بزرگ در جهت افزایش سطح دسترسی بیمه‌شدگان برداشته شده است. در عین حال، افزایش سطح دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات درمانی منجر به بهبود سطح رفاهی جامعه می‌شود.»

حیدری با اشاره به این نکته که بیمه‌شدگان باید بتوانند از نزدیک‌ترین و در دسترس‌ترین مراکز درمانی خدمات بگیرند، گفت: «فرض کنید یک بازنشسته در یک نقطه از شهر ساکن است، اما مرکز درمانی نزدیک این فرد با بیمه پایه قرارداد ندارد. او مجبور است برای بهره‌مندی از خدمات بیمه‌ای به یک مرکز درمانی دور در آن سوی شهر برود. این شرایط نشانه سطح دسترسی پایین به خدمات درمانی و صرف هزینه و وقت برای بازنشسته است و دردسرهای ناشی از بیماری را در ترددهای طولانی تشدید می‌کند. بیمه‌شده باید بتواند خدمات درمانی تحت‌پوشش بیمه را از نزدیک‌ترین مرکز درمانی دریافت کند.»

تا پیش از این، بسیاری از مراکز درمانی غیردولتی به‌ویژه در بخش خصوصی، بیماران بیمه‌شده را پذیرش نمی‌کردند. در مواردی بیمه‌شده به‌رغم پرداخت ماه‌ها و سال‌ها حق بیمه، از آنجایی که در چنگال دردناک بیماری اسیر بود و نمی‌توانست در جست‌وجوی یک مرکز درمانی طرف قرارداد، کیلومترها راهپیمایی کند، تن به پذیرش آزاد در مرکز درمانی می‌داد و مبالغ هنگفتی هزینه صرف می‌کرد. حالا امید است با اجرای جزء «۶» بند «الف» ماده (۶۹) برنامه هفتم توسعه از فروردین‌ماه سال آینده، این شرایط تغییر کند، تمام مراکز درمانی بدون استثنا مجبور به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه شوند و با افزایش سطح دسترسی و بهبود شاخص‌های عدالت درمانی، پرداخت از جیب بیمه‌شدگان به میزان قابل‌توجهی کاهش یابد.